Askep Disfungsi Neurologis : Peningkatan Tekanan Intrakranial PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Askep Disfungsi Neurologis : Peningkatan Tekanan Intrakranial
PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL
ICP (Intra Cranial Pressure)
= keseimbangan volume dari JARINGAN OTAK (1400 g) + DARAH(75ml) + CSF(75 mL)

Karena keterbatasan ekspansi tulang tengkorak, peningkatan ketiga komponen di atas akan meningkatkan tekanan intra cranial.

•Tekanan intratorak (batuk, bersin, mengejan), postur, tekanan darah, oksigen sistemik, level karbondioksida --> meningkatkan ICP



Patofisiologi
•Etiologi :
-Paling sering : trauma kepala
-Tumor otak
-Perdarahan subarachnoid
-Encephalopaties toxic dan viral

Peningkatan ICP --> penurunan perfusi jaringan otak, stimulasi edema lanjut, herniasi otak
Penurunan Ali--> stimulasi pusat vasomotor --> peningkatan tekanan darah --> mpertahankan aliran darah otak. Manifestasi TD naik --> pulse lemah, napas yang ireguler

•Peningkatan tekanan parsial CO2 --> vasodilatasi serebral --> peningkatan aliran darah --> peningkatan ICP.
•Penurunan PCO2 --> vasokonstriksi --> membatasi aliran ke otak -> penurunan ICP
•Penurunan aliran vena --> meningkatkan ICP

Respon Serebral terhadap ICP
•Mempertahankan tekanan perfusi mantap bila tekanan arteri 50-150 mmHg dan ICP < 40mmHg. •CPP/cerebral perfusion pressure = mean arterial pressure – ICP •Normal CPP = 70-100 mmHg •CPP< 50 mmHg --> kerusakan neurologis ireversibel

Chusing`s response
•= Chusing`s reflex => saat CBF turun signifikan --> memicu pusat vasomotor -->respon simpatis --> peningkatan TD, pelebaran tekanan nadi, penurunan denyut jantung
•Kondisi dekompensasi --> iskemia dan infark dimulai --> perubahan status mental, tanda vital --> Bradikardia, hipertensi, bradypnea (Cushing`s triad) --> dapat terjadi herniasi otak, oklusi aliran darah serebral.

Manifestasi Klinis ICP
•Tanda awal --> perubahan tingkat kesadaran /level of consciousness (LOC)
•Berikutnya respiasi abnormal, dan respon-respon vasomotor.
•Perubahan tiba2 kondisi --> restlessness (tanpa penyebab yg jelas), bingung, ngantuk --> bisa karena komprsi otak akibat edema otak, perluasan lesi intrakranial, atau kombinasi keduanya.

•ICP meningkat --> stupor
•Pasien menjadi komatose, responmotor abnormal :
Decortication (abnormal flexi ekstremitas atas dan ekstensi ekstremitas bawah)
Decerebration (ekstensi ekstrem ekstremitas atas dan bawah)flasiditas.
Koma dalam --> pupil dilatasi, tidak ada refleks, respirasi terganggu / absen --> kematian

Tanda klasik peningkatan ICP awal:
- Gelisah, disorientasi, letargi
- Sakit Kepala
- Hemiparese Kontralateral
- Tanda vital relatif stabil
- Dilatasi pupil ipsilateral
- Pandangan kabur, penurunan ketajaman , diplopia
- Muntah biasanya tidak ada
- Temperatur Normal.

Tanda pupil --> kompresi nerves okulomotor (n. III) oleh herniasi. Lesi sebelah __. ipsilateral. Bila tekanan terus meningkat --> kedua hemisfere terganggu --> dilatasi pupil bilateral.

Gangguan diplopia / blurring / penurunan ketajaman biasannya terjadi pada pasien dengan peningkatan ICP. Diplopia biasa karena paralisis otot yang mengatur gerakan mata.

Tekanan Darah -->
akibat iskemia vasomotor pusat --> eksitasi serabut vasokonstriktor --> peningkatan tekanan sistolik.Bila tekanan terus meningkat --> penurunan TD terutama diastolik.
Tekanan pada vasomotor sentral juga meningkatkan transmisi parasimpatis --> penurunan denyut jantung. --> peningkatan bersamaan TD sistole & penurunan denyut nadi --> Cushing`s response. --> karakteristik tahap akhir peningkatan ICP.

Sakit Kepala--> karena kongesti vena & tegangan pada pembuluh intrakranial. Biasanya meningkat dengan adanya batuk, defekasi, membungkuk. Sering sakit kepala mendadak pada pagi hari sampai membangunkan penderita.

Respirasi --> karena herniasi otak sering menyebabkan disrithmia pada respirasi.
Cheyne-Stokes, Hiperventilasi, Apneustic, Cluster breathing, ataxic breathing, Gasping Breathing, Depressed breathing.

Hipertermia --> akibat gagal pusat termoregulasi

Tanda fokal motor neuron & sensoris ---> hemipareses & hemiplegi. Tanda Babinski, Hiperefleksia, rigiditas --> tanda penurunan fungsi motor.Kejang dapat terjadi.
Herniasi di atas batang otak --> deserebrasi & dekortikasi.

Papiledema --> perbesaran blindspot --> ketajaman pengelihatan turun

Muntah --> Projectile vomiting akibat peningkatan ICP

Hiccuping (cegukan) --> kompresi nerves vagus --> kontraksi spasmodik diafragma --> akibat kompresi batang otak karena herniasi --> segera laporkan dokter.

Diagnostic
•CT Scan, MRI, Cerebral angiography, PET, SPECT. Dsb. Dah kita bahas ya.

Komplikasi ICP
•Herniasi batang otak --> ireversible anoxia otak
•Diabetes Insipidus --> akibat penurunan sekresi ADH --> kelebihan urine, penurunan osmolaritas urine, serum hiperosmolaritas ---> terapi : cairan, elektrolit, vasopresin.
•Sindrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH) --> peningkatan sekresi ADH --> kebalikan Diabetes insipidus. --> terapi : batasi cairan,
3% hipertonic saline solution --> hati2 central pontine myelolysis --> tetraplegia dengan defisit nerves cranial.
Terapi lain SIADH --> lithium carbonate / demeclocycline --> blok aksi ADH

Manajemen Medis ICP
•Monitor tekanan ICP dan Oksigenasi Serebral
•Penurunan Edema Serebral
•Mempertahankan Perfusi serebral
•Mengurangi cairan serebrospinal (CSF) dan Volume Darah Intracranial
•Mengontrol Demam
•Mempertahankan Oksigenasi
•Mengurangi Kebutuhan metabolik

Penjelasannya ya….
•Monitor tekanan ICP dan Oksigenasi Serebral :

Proses Keperawatan
•Pengkajian :
- History
- Pemeriksaan neurologi : mental status, LOC, fungsi saraf cranial, serebral, refleks, motor / sensorik.
- Pasien kritis --> fokus pada pemeriksaan pupil, nerves kranial khusus, vital sign, ICP, GCS.

Diagnosa Keperawatan
•Ineffective airway clearance related to diminished protective reflexes (cough, gag)
•Ineffective breathing patterns related to neurologic dysfunction (brain stem compression, structural displacement)
•Ineffective cerebral tissue perfusion related to the effects of increased ICP
•Deficient fluid volume related to fluid restriction
•Risk for infection related to ICP monitoring system (fiberoptic or intraventricular catheter)

Masalah Kolaboratif
•Potensial Komplikasi Brain stem herniation
•P.K. Diabetes insipidus
•P.K. SIADH

Intervensi Mempertahankan Airway yang Paten
•Suctioning sekret --> hati-hati meningkatkan ICP.
•Hiperoksigenasi sebelum suctioning
•Kurangi batuk
•Kaji suara paru tiap 8 jam --> kongesti
•Elevasi tempat tidur bagian kepala

Mencapai Pola Napas adequat
•Monitor irama napas --> Cheyene-Stokes (tekanan pada struktur nidline), Hyperventilasi (tekanan pada otak tengah), ireguler / henti (tekanan batang otak )
•Monitor PaCO2 --> pertahankan level 35-45 mmHg
Optimalisasi Perfusi Jaringan Otak

Optimalisasi Perfusi Jaringan Otak
•Proper Positioning :
-Posisi netral kepala (midline) bila perlu pakai servical collar.
-Elevasi kepala 0 – 60 derajad atau sesuai advis
-Hindari rotasi ekstrem atau fleksi leher
-Hindari fleksi ekstreme hip --> meningkatkan tekanan intraabdomen dan thoraks

•Meminimalkan perubahan posisi pasien : ---> memutar tempat tidur, mengatur linen, memegang kepala pasien saat merubah posisi ---> meminimalkan stimuli yg meningkatkan ICP.
•Hindari valsalva maneuver --> stool softener --> high fiber diet, hidari enema cathartic. Saat pindah posisi, instruksikan pasien membuka glotis.
•Oksigen 100% sebelum suction
•Suction tidak boleh lebih dari 15 detik
•Hindari PEEP (Post End Ekspiratory Pressure)
•Monitor ICP saat intervensi tidak boleh lebih dari 25 mmHg, harus kembali ke baseline setelah 5 menit.
•Pasien mungkin perlu sedasi atau agen paralitik sebelum intervensi
•Hindari stress emosi atau gangguan saat tidur --> lingkungan yang tenang.

Pertahankan Keseimbangan Cairan Negatif
•Diuretik loop dan Osmotik
•Kortikosteroid (kecuali pada trauma)
•Batasi cairan
•Monitor turgor kulit, mukosa membran, urine output, osmolaritas serum/urine.
•Hati-hati infus yang terlalu cepat
•Monitor tanda vital
•Pasang kateter indwelling --> monitor produksi urine/ginjal --> output > 250 ml/jam kemungkinan Diabetes insipidus.
•Oral Hygiene, lubrikasi bibir, larutan nondrying, membuang krusta.

Mencegah Infeksi
•Tenik aseptik saat mengganti kantung drainase, memasang kateter IV / urine.
•Cek tidak boleh kateter leakage atau terlepas.
•Observasi drainase CSF laporkan adanya kekeruhan atau adanya darah.
•Monitor tanda demam, menggigil, kaku kuduk, sakit kepala yang meningkat.